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肛肠病系列知识及问答之--溃疡性肠炎

时间:2016-01-29 00:00:00

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导读:溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎是一个局限在结肠粘膜和粘膜下层的疾病。这与结肠克隆病的肠壁内炎症性变化有鲜明区别,后者在肉芽肿样炎性过程中肠壁各层均受累。但溃疡性结肠炎时所见的病理变化是非特异性的,也可在

  溃疡性结肠炎

  溃疡性结肠炎是一个局限在结肠粘膜和粘膜下层的疾病。这与结肠克隆病的肠壁内炎症性变化有鲜明区别,后者在肉芽肿样炎性过程中肠壁各层均受累。但溃疡性结肠炎时所见的病理变化是非特异性的,也可在细菌性痢疾、阿米巴痢疾和淋菌性结肠炎中见到。 

  【英文名称】 Ulcerative Colitis基本概述 是一种局限于结肠粘膜及粘膜下层的炎症过程。病得多位于乙状结肠和直肠,也可延伸至降结肠,甚至整个结肠。病理漫长,常反复发作。本病见于任何年龄,但20-30岁最多见。十堰市人民医院肛肠电子游戏网站闵春明

  

  病理与病因

  1、溃疡性结肠炎-病因

    溃疡性结肠炎的病因至今仍不明。虽有多种学说,但目前还没有肯定的结论。细菌的原因已经排除,病毒的原因也不象,因为疾病不会传染,病毒颗粒也未能证实。克隆病患者血清溶酶体升高,溃疡性结肠炎患者则为正常。

    基因因素可能具有一定地位,因为白人中犹太人为非犹太人的2~4倍,而非白人比白人约少50%,Gilat等对特拉维也夫的犹太人的研究中报道溃疡性结肠炎的发病率明显降低,为3。8/10万,而丹麦哥本哈根为7。3/10万,英国牛津7。3/10万和美国明尼苏达州7。2/10万。此外,女性与男性比例也仅0。8而其他报道为1。3。显然地理上和种族上的差异影响本疾病的发生。

    心理因素在疾病恶化中具有重要地位,现在已明确溃疡性结肠炎患者与配对对照病例相比并无异常的诱因。再者,原来存在的病态精神如抑郁或社会距离在结肠切除术后明显改善。

    有人认为溃疡性结肠炎是一种自身免疫性疾病,许多病人血中具有对正常结肠上皮与特异的肠细菌脂多糖抗原起交叉反应的抗体。再者,淋巴细胞经结肠炎病员的血清培养可变为对结肠上皮有细胞毒性。此外在结肠炎病人的T和B淋巴细胞群中发现有改变。但以后认识到这些异常并非疾病发生所必须,而是疾病活动的结果。事实上,Brandtzueg等清楚地证明并非溃疡性结肠炎病人残留腺体中组织水平免疫球蛋白活动有缺陷,IgA运输正常,而IgG免疫细胞反应为对照病员的5倍。因此,有可能IgG在疾病的慢性过程中具有作用,但与疾病发生则无关。

    溃疡性结肠炎(UC)发病机制为:肠道菌群失调后,一些肠道有害菌或致病菌分泌的毒素、脂多糖等激活了肠粘膜免疫和肠道产酪酸菌减少,引起易感患者肠免疫功能紊乱造成的肠粘膜损伤。因此要有效治疗UC,不仅要抗炎症治疗,还必须改善肠道微环境,补充产酪酸菌,祛除其发病诱因,恢复免疫平衡。济南军区总医院江学良博士等对慢性反复发作型UC患者治疗观察随访1年表明,阿泰宁联合美沙拉嗪治疗UC总有效率达95%,完全缓解率高达75%,复发率降低了3。5倍。其机理是阿泰宁的有效成分酪酸梭菌及其产生的大量酪酸改善了肠道微环境,抑制炎症因子的过量表达,恢复肠免疫功能及修复受损肠粘膜,实现对UC的有效治疗。[1]

  2、溃疡性结肠炎-病理

    病变开始时为粘膜基底Lieberkülin隐窝有圆细胞和中性多核细胞浸润,形成隐窝脓肿,光镜下可见覆盖的上皮细胞染色过浅和空泡形成。电镜中可见线粒体肿胀,细胞间隙增宽以及内浆网质增宽。随着病变进展,隐窝脓肿联合和覆盖上皮脱落,形成溃疡。溃疡邻近则有相对正常的粘膜,但有水肿,成为自肉样外貌,在相邻的溃疡间变得很孤立。溃疡区被胶原和肉芽组织放纵地生长所占领,并深入溃疡,但罕有穿透肌层者。在暴发型溃疡性结肠炎和中毒性巨结肠时,这些病变可穿透整个肠壁,导致穿孔。所幸,这种类型的病变不多见,分别占15%和3%。病理变化为临床表现提供了清楚的解释。几乎每天有20次以上的血便。因为肠壁光剥、明显变形的粘膜已不能吸收水和钠,每一次肠蠕动都将从暴露的肉芽组织面上挤出大量血液。早期X线表现为结肠袋消失是粘膜肌层麻痹之故,钡灌肠中结肠短缩和僵直呈烟囱管状则是反复损伤后瘢痕形成的结果。

    大多溃疡性结肠炎都累及直肠,但如病变局限在直肠则可称为溃疡性直肠炎。现在还不知道为什么有些病例的病变仅局限在直肠,而另一些则整个结肠受累。多数炎症向近端扩展,侵犯左侧结肠,约有1/3患者整个结肠受累,称为全结肠炎。在10%的全结肠炎患者中末端数厘米回肠也有溃疡,称为反液压性回肠炎。溃疡性结肠炎时病变区域都是相邻的,罕有呈节段性或跳跃式分布。决定疾病严重性和病期的因素还不清楚,可能这些因素与免疫紊乱的范围有关。有证据表明前列腺素可能在疾病的急性发作期具有重要地位,遗憾的是还没有关于对前列腺素合成酶抑制剂如消炎痛有良好效应的报道。

  临床诊断

    1、病史及症状

    多为血性腹泻或脓血便,严重者血水样便,每日10次以上。有左下腹或下腹部阵发性痉挛性绞痛,伴有便意或里急后重。偶有恶心、呕吐、上腹不适、发热等症状。

    轻型患者常有左下腹或全腹压痛伴肠鸣亢进。重型和暴发型患者可有腹肌紧张、反跳痛,或可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠和降结肠。直肠指检常有压痛。

    辅助检查:

    血常规示小细胞性贫血,中性粒细胞增高。血沉增快。血清白蛋白降低球蛋白升高。严重者电解质紊乱,低血钾。大便外观有粘液脓血,镜下见红白细胞及脓细胞。结肠检查见病变部位肠管弥漫性充血、水肿糜烂、浅小溃疡,附有脓苔,或可见肠管增厚、狭窄、假息肉。钡灌肠可见粘膜皱襞粗乱或细颗粒改变,多发性浅龛影或小的充盈缺损,肠管缩短,结肠袋消失可呈管状。

    2、临床医学症状

    ①受累结肠粘膜呈现多发性浅表溃疡,伴有充血、水肿;病变多由直肠起始,往往累及结肠,呈弥漫性分布。

    ②肠粘膜外观粗糙不平,呈现细颗粒状,组织脆弱易于出血,或可覆盖有浓性分泌物,似一层薄苔附着。

    ③结肠袋往往变平或变钝,以至纽袋消失,有时可见到多个大小不等的假息肉。

    ④结肠粘膜活检病理变化呈现炎性反应,同时常可见到粘膜糜烂,隐窝脓肿,结肠腺体排列异常及上皮改变。

    溃疡性结肠炎的症状

    1。腹泻、便秘,初期症状较轻,粪便表面有黏液,以后便次增多,粪中常混有脓血和黏液,可呈糊状软便。

    2。腹痛,多局限在左下腹或下腹部,轻症者亦可无腹痛。

    3.消化不良,时常表现厌食、饱胀、嗳气、上腹不适、恶心、呕吐等。急性暴发型重症患者,出现发热、水电解质失衡、维生素、蛋白质丢失、贫血、体重下降等。

    3、诊断依据

    1.腹痛、腹泻,排粘液血便。

    

    

  2.全身表现及肠外表现。

    3.多次粪便常规检查及培养未发现病原体。

    4。X线钡灌肠显示肠粘膜颗粒样或结节样,皱襞粗大、紊乱。

    4、诊断标准

    ①有结肠镜或X线的特征性改变中的一项;②临床表现不典型,但有典型结肠镜或x线表现或病理活检证实;③排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、肠结核及Crohn病、放射性肠炎等结肠炎症。

    5、临床表现

    1.起病缓慢,多呈慢性、迁延性,反复发作性。

    2。消化系统表现:腹痛和腹泻最为常见,腹痛位于左下腹,隐痛、绞痛。

    3.全身症状:贫血,消瘦,低蛋白血症,水电解质紊乱,精神焦虑。

    4。肠外表现:常有关节炎,结节性红斑,慢性活动性肝炎,口腔溃疡等。

    5.左下腹压痛

    6。并发症相应表现。

    6、溃疡性结肠炎的症状表现

    一、消化系统表现:

    1.腹泻

    2.腹痛

    3.其他症状

    二、全身表现:

    急性期或急性发作期常有低度或中度发热,重者可有高热及心动过速,病程发展中可出现消瘦、衰弱水与电解质平衡失调及等表现。

    三、肠外表现:

    常有眼色素、溃疡、慢性活动性肝炎、溶血性贫血等免疫状态异常之改变。

    四、临床类型

    (一)轻型

    (二)重型

    (三)暴发型

    7、在内窥镜下的表现

    ①急性期表现

    轻度:粘膜充血、水肿、分泌物增多,有密集分布的小出血点,并见散在渗血及出血。

    中度:粘膜充血,水肿明显。

    重度:粘膜出血,水肿更显著,病变部位几乎无正常粘膜,粘膜呈粗细不等的颗粒状及假性息肉。

    ②慢性期表现 

    活动期:可见正常粘膜结构消失,肠壁僵硬,肠腔狭窄呈管状,有炎性息肉或溃疡。

    静止期:粘膜炎症轻,苍白、出血少,正常结构消失,显得干燥粗糙。

  检查方法

  放射学钡剂检查

    急性期一般不宜作钡剂检查。而特别注意的是重度溃疡性结肠炎在作钡灌肠时,有诱发肠扩张与穿孔的可能性。钡灌肠对本病的诊断和鉴别诊断有重要价值。尤其对克隆病、结肠恶变有意义。临床静止期可作钡灌肠检查,以判断近端结肠病变,需排除克隆病者宜再作全消化道钡餐检查,气钡双重对比法更易发现粘膜浅表病变。

  常规钡灌肠X线检查可见

    ①轻度溃疡性结肠炎病人,X线检查阴性,中度和重度患者则有典型表现

    

  X线检查系统

  ②结肠壁边缘呈小锯齿状突出的钡影及铁轨样皱襞相。

    ③充盈缺损,假息肉形成,少数病例因结肠壁纤维化及息肉增生,可致肠腔变窄。

    ④结肠袋消失或变浅,结肠缩短僵直,甚至如水管样。

    ⑤雪花征:由于微小溃疡及糜烂而附着钡剂,钡斑点,气钡双重造影显示如雪花。

    ⑥排钡异常。

    ⑦直肠后间隙增大达2cm以上,表示直肠与直肠后组织有严重炎症。⑧应注意结肠恶变的有无。

  内窥镜检查

    临床上多数病变在直肠和乙状结肠,采用乙状结肠镜检查很有价值,对于慢性或疑为全结肠患者,宜行纤维结肠镜检查。内窥镜检查有确诊价值,通过直视下反复观察结肠的肉眼变化及组织学改变,既能了解炎症的性质和动态变化,又可早期发现恶变前病变,能在镜下准确地采集病变组织和分泌物以利排除特异性肠道感染性疾病。

  

  镜下改变,分急性期和慢性期两种情况

    ①急性期表现

    轻度:粘膜充血、水肿、分泌物增多,有密集分布的小出血点,并见散在渗血及出血。

    中度:粘膜充血,水肿明显。粘膜表面呈颗粒状,肠壁脆而易接触出血,有多数细小浅表溃疡,粘膜分泌物增多。

    重度:粘膜出血,水肿更显著,病变部位几乎无正常粘膜,粘膜呈粗细不等的颗粒状及假性息肉。或溃疡明显增多并融合成片,有粘膜桥形成。极易接触出血或粘膜糜烂,结肠自发出血,有假膜或粘膜脓血性渗出 物覆盖,有时见岛状或假息肉样粘膜增生。

    ②慢性期表现

    活动期:可见正常粘膜结构消失,肠壁僵硬,肠腔狭窄呈管状,有炎性息肉或溃疡。粘膜分泌物增多,有充血、水肿或渗血。

    静止期:肠壁僵硬,肠腔狭窄呈管状,有多数假息肉形成。粘膜炎症轻,苍白、出血少,正常结构消失,显得干燥粗糙。

    结肠镜检查

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